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lunes, 27 de marzo de 2017

¿Antisocial, psicópata o sociópata?




"I wanna use you and abuse you.
I wanna know what's inside you."



Comúnmente se cree que un antisocial es aquella persona que muestra dificultades para la socialización, que gusta de no salir a relacionarse con las demás personas o que presenta fobia social, esto es incorrecto. La personalidad antisocial es aquella que muestra alteración de la regulación emocional, conducta disocial, dehinibición y compulsividad, dimensiones que explicaré más adelante. 

En la personalidad antisocial la maldad y la locura parecen entremezclarse. Algunas veces, los crímenes de los antisociales son tan incomprensibles  y moralmente repugnantes que el acto por si solo nos hace dudar de su cordura. Hollywood ha abusado de la imagen del psicópata y en realidad menos del 1% son asesinos, y menos del 0.3% son asesinos seriales.

Dexter Morgan es un personaje ficticio, protagonista de las novelas escritas por Jeff Lindsay y la serie de televisión Dexter (Showtine) en la que el protagonista es el claro ejemplo de un psicópata, consciente del trastorno el cual "controla" a través de un código moral rudimentario procurado por su padre. Cabe resaltar la duda entre psicopatía, ya que el hermano del personaje es también psicópata (influencia genética) y sociopatía, ya que el trastorno se origina a partir de un evento traumático en la infancia.


Sin embargo, ni todos los antisociales son criminales, ni tampoco todos los criminales son antisociales. Sólo un pequeño subgrupo de personalidades antisociales entra en conflicto con la ley. En términos científicos y clínicos, las consecuencias sociales del trastorno no son necesariamente repulsivas. De hecho, los individuos con rasgos antisociales  que se consideran en el intervalo de la normalidad son elogiados en nuestra sociedad competitiva, por lo que algunos autores han considerado al trastorno antisocial como una interfase evolutiva adaptativa del ser humano a un medio ambiente cambiante y hostil, por la capacidad de combatir, actuar con dureza y saltarse las reglas, los rasgos psicopáticos se consideran un atributo para la supervivencia, la mayoría de estos individuos hallan un hueco en el duro mundo de los negocios, la política o el ejército.

 Wall Street; película de 1987  dirigida por Oliver Stone
nos muestra la inserción de uin sociópata (Chalie Sheen, psicópata en la vida real) 
al mundo de los negocios orquestado por Goron Gekko, un psicópata (Michel Douglas).


La mayor parte de la sintomatología del trastorno antisocial de la personalidad parece ser  una variante  extrema de la poca conciencia (empatía deficitaria, temeridad, negligencia, hedonismo, inmoralidad, informalidad e irresponsabilidad) y un elevado antagonismo (manipulación, engaño, explotación, agresividad, insensibilidad y crueldad) que siempre han sido evidentes en la población general.

El trastorno de personalidad antisocial es probablemente el mejor validado y estudiado de todos los trastornos de la personalidad. Sus criterios diagnósticos derivan directamente de los estudios longitudinales realizados por Robins en 1966, siendo hoy en día su diagnóstico uno de los más fiables de entre los trastornos de la personalidad. De hecho, es una de las pocas categorías diagnósticas presente en todas las ediciones del DSM. Una de las principales diferencias del trastorno antisocial y otros trastornos de la personalidad es que el diagnóstico de la personalidad antisocial se basa en criterios del comportamiento (observables) más que en criterios caracterológicos (subjetivos). En la actualidad el DSM 5 describe que la característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad como un patrón general de desprecio y de violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o adolescencia temprana y que continúa en la edad adulta. En la CIE-10 se usa el término disocial para describir a individuos que no cumplen las normas sociales y no les importan los demás, que son impulsivos, de poca confianza, irresponsables y con baja tolerancia a la frustración y bajo umbral para la agresión, así como incapacidad para experimentar sentimientos de culpa o arrepentimiento, entre otros, han demostrado un riesgo significativo de desempleo, empobrecimiento, padecer daños o lesiones, muerte violenta, consumo de alcohol y drogas, encarcelamiento, reincidencia e inestabilidad significativa de las relaciones personales.

En la clínica psiquiátrica los términos antisocial, psicópata y sociópata se traslapan al describir a individuos que violan de manera flagrante y repetida los derechos de los demás. El DSM 5 subraya que este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno de personalidad antisocial, los establece como sinónimos. Aunque el trastorno antisocial  ha sido usado y se sigue siendo usado como sinónimo de “psicopatía”, “sociopatía” y “personalidad psicopática” , se tratan de términos similares pero de significado no equivalente. Prichard (1835) fue el primero en usar un término –el de “locura moral”- para intentar clasificar a sujetos caracterizados por la falta de un sentido ético y de sentimientos y en los que no se podía apreciar locura o pobreza intelectual. Desde entonces, distintos nombres se han aplicado para definir a personas caracterizadas por la falta de remordimientos y culpa, falsedad, violación de las normas sociales y tendencia a la violencia, entre otros y con un claro sesgo moral. Así, Koch usó términos como “psicopático”, “inferioridades psicopáticas” o “constitucionalmente inferior” para referirse a personas con comportamientos anormales que se encontraban entre de la locura y la normalidad. Moebius también creía que los psicópatas eran una variación mórbida de la normalidad. Por otra parte, Berrios ha señalado que hasta el siglo XX, el término psicopático era equivalente al de psicopatológico, siendo aplicado el término de personalidad psicopática a las personalidades anormales, por lo que su significado originario sería más bien equivalente al de trastorno de la personalidad de la actualidad. Kraepelin y Moebius se referían con ese término a los trastornos degenerativos de la personalidad. Kurt Schneider (1980) lo aplicó a las personas con personalidad anormal que “sufrían o hacían sufrir a la Sociedad” y distinguió diez tipos que son la base de las actuales clasificaciones categoriales internacionales de los trastornos de la personalidad.

El concepto de trastorno antisocial de la personalidad resulta del esfuerzo por hacer operativo el término de psicopatía. Moran señala, que término psicópata tiene al menos los siguientes usos en la actualidad:

1. Categoría legal: el trastorno psicopático es definido como un “trastorno persistente o alteración de la mente (independientemente de que haya o no una deficiencia en la inteligencia) que resulta en una conducta anormalmente agresiva o seriamente irresponsable”.

2. Constructo clínico:  el concepto que usualmente se maneja en la clínica y que concuerda más o menos según el uso del profesional con las características recogidas en las clasificaciones internacionales-. Según Moran, habría dos acercamientos en esta postura: la de aquellos que prefieren definir la psicopatía en términos de comportamientos antisociales –esta visión es más cercana a la categoría legal y con las clasificaciones internacionales de los trastornos de la personalidad - y la de quienes como Cleckley (1941) prefieren ver la psicopatía en términos de rasgos de personalidad, haciendo hincapié en la falta de remordimientos y la imposibilidad de estos sujetos para aprender de la experiencia, especialmente el castigo. Quizá son Hart & Hare quienes son capaces de conjugar ambas. Ellos definen a los psicópatas como grandiosos, arrogantes, afectivamente superficiales, crueles e incapaces de mostrar culpa o remordimientos sinceros, manipuladores y propensos a violar las normas sociales o legales. Hare encontró dos dimensiones diferentes en psicópatas:


  • Factor 1, más relacionado con rasgos de personalidad como crueldad, egoísmo y manipulación sin remordimientos de los demás.

  • Factor 2, que tiene más que ver con una descripción del comportamiento –inestabilidad, irresponsabilidad, etc.- más que ver con la descripción que hace el DSM.
3. Término vulgar y peyorativo usado por los profesionales (“psicopatilla”, “psicopatón”, en nuestra lengua) y no profesionales –por ejemplo, en famosas películas de cine como El silencio de los Inocentes- y que, no siempre dan un adecuado reflejo del trastorno, a pesar de lo cual el término ha calado hondo en la Sociedad occidental.

El constructo de psicopatía comenzó a conocerse con el libro The Mask of Sanity, de Harvey publicado en 1941.  Si bien el comportamiento pernicioso del antisocial suele ser obvio, Clecky afirmaba que los psicópatas suelen disfrazarse con los atavíos de la normalidad. A diferencia del estereotipo del delincuente común se pensaba que los psicópatas provenían «hogares estructurados» cuyos progenitores les demostraban cariño, pero que a pesar de ello hirieran o destruían a las personas sin remordimiento, vergüenza ni conciencia. La mayoría de ellos son mentirosos patrológicos expertos en situaciones de juicio de valor y que simulan ser sinceros, de manera que pueden proseguir sin ser detectados «máscara de cordura». Según Clecky presentan una incapacidad muy arraigada para entenderla dimensión emocional del lenguaje, sobretodo de aquellos aspectosrelacionados con sentimientos de vinculación y empatía. El cuadro global sugiere un individuo que no sólo es antisocial, como se pone en manifiesto por los problemas tempranos del comportamiento, múltiples matrimonios de corta duración, delincuencia juvenil, pasado criminal, forma de vida parasitaria y promiscuidad sexual, sino también narcisista, como demuestran los rasgos de egoísmo, egotismo, egocentrismo, intolerancia al tedio, falta de empatía, manipulación, grandiosidad, incapacidad de sentir remordimientos e insensibilidad ante la humillación, para ilustrar la completa ausencia de controles internos de comportamiento en el psicópata.


La distinción entre psicópata y sociópata reside en el origen del trastorno. Se considera que los psicópatas poseen una disposición constitucional hacia la criminalidad, se han observado marcadores genéticos presentes en gemelos y en estudios de seguimiento por más de 10 años a varones con trastorno antisocial. En cambio, los sociópatas son biológicamente normales, pero desarrollan características antisociales debido una socialización incompetente u hostil, básicamente por figuras parentalesdeficitarias o sobreprotectoras. La mejor manera de entender estos conceptos probablemente sea situar la psicopatía y la sociopatía en un continuum. El desarrollo implica siempre la interacción entre el individuo y su entorno social. De ahí que algunos psicópatas sufran negligencia y maltrato por parte de sus progenitores desde la niñez, al igual que los sociópatas, mientras que otros provienen de hogares estructurados. Por su parte, es posible que algunos sociópatas tengan una predisposición biológica para el trastorno por ejemplo, temperamento irritable, pero de todas maneras hayan sido víctimas de negligencias y abusos.  En realidad, la psicopatía pura y la sociopatía pura constituyen una mera abstracción y no síndromes mutuamente excluyentes. En un individuo concreto lo importante no es saber cuál de ellas predomina sino extender la interacción entre los factores bilógicos y los sociales desde el momento de su concepción, pasando por todo un ciclo vital.

En conclusión, en mi opinión, el significado clásico del término psicopatía y psicópata –que equivaldría al de trastorno de personalidad actual-, debiera ser rechazado en la actualidad para que se clarifique la actual confusión nosológica, aunque tampoco debiera entenderse que el trastorno antisocial de la personalidad y psicopatía son lo mismo. De hecho, lo que se plantea en este artículo es en cierto modo lo contrario –esto es, el trastorno antisocial englobando al de psicopatía-. En mi práctica clínica he resuelto clasificar el trastorno antisocial de la personalidad con predominio de síntomas psicopáticos o sociopàticos ya que el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico considero que son radicalmente distintos.

La literatura al respecto permite aventurar que el trastorno antisocial de la personalidad  se pudiera usar como un concepto amplio que tendría que ver con una descripción del comportamiento antisocial de algunas personas, dentro del cual se englobaría el concepto de psicopatía, que es un término que probablemente ha sobrevivido –a pesar de haber sido muy criticado y de su uso peyorativo- para categorizar a un subgrupo de individuos en el extremo de un continuum dentro de la categoría del trastorno antisocial de la personalidad y que definiría a los individuos más agresivos y fríos emocionalmente –coincidiendo más con la descripción realizada por Cleckey- y que tendría una relación más directa con el crimen y quizá –aunque esto no estaría aún hoy demostrado- una mayor carga genética, y que pudieran corresponder con el subgrupo de niños extremadamente fríos y que presentan múltiples conductas antisociales a pesar de la aparente buena calidad educativa de sus padres (Wootton et al, 1997); de hecho, hay un subgrupo de niños antisociales que se caracterizan por los rasgos de personalidad de los psicópatas (dentro del grupo de niños que tienen una carrera antisocial desde muy temprana edad englobados dentro del grupo de Moffitt (1993) de “life-course persistent antisocial behaviour”).

Esta diferenciación clínica e hipótesis requieren de replicación empírica, pero uno tiene la sensación de que no usando el término psicopatía, las clasificaciones internacionales están dejando fuera parte del cuadro clínico que conformaría el TAP.

Finalmente, otro concepto que merece la pena abordar es el del grupo de personas con un trastorno de personalidad grave y que son peligrosos y que se ha puesto de moda en Gran Bretaña recientemente, donde ha habido una campaña dirigida a evaluar si era posible o no prevenir el crimen, siendo de momento la respuesta una negativa; el papel de la responsabilidad del psiquiatra en su tratamiento tampoco ha sido adecuadamente resuelta (Home Office, 1999). Este concepto novedoso se ha aplicado a los infractores de la ley con personalidad anormal que suponen un peligro para la Sociedad (Moran, 2000), y aún no está clara cual es la relación de este término con el de trastorno antisocial de la personalidad, aunque parece que englobaría también otros trastornos de personalidad –especialmente el límite, narcisista y paranoide-.

Agradeceré sus comentarios y observaciones al respecto del texto.


1 comentario :

Taide Sánchez dijo...

Gracias a las experiencias de ustedes como psquiatras tenemos un panorama claro. Estas personas difícilmente buscan ayuda profesional.