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viernes, 1 de marzo de 2013

Trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático



La característica esencial del Trastorno por estrés agudo, TEA, es la aparición de ansiedad, síntomas disociativos y de otro tipo que tienen lugar durante el mes que sigue a la exposición a un acontecimiento traumático de carácter extremo, en el mismo momento del trastorno o con posterioridad a él.

El individuo presenta al menos tres de los siguientes síntomas disociativos:
  • Sensación subjetiva de embotamiento.
  • Desapego o ausencia de la realidad que lo rodea.
  • Desrealización.
  • Despersonalización.
  • Amnesia disociativa.
Síntomas posteriores al acontecimiento traumático que es revivido de forma recurrente, presentando además un comportamiento de evitación a aquellos estímulos que puedan recordar el trauma. Los
síntomas provocan un malestar clínico significativo, interfieren de manera importante con la cotidianidad del individuo; estas alteraciones duran por lo menos dos días y no se prolongan más allá de cuatro semanas.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Puede aparecer después de un acontecimiento traumático fuera del rango de la experiencia humana normal (como un accidente, desastres naturales, asalto, violación incesto, pelea o rapto).

El paciente puede ser la víctima directa del trauma o haberlo presenciado. Los pacientes exhiben al menos un síntoma indicador de reexperiencia persistente del trauma y exhiben por lo menos tres síntomas de evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma o un cierto grado de sensibilidad general. Además tienen al menos dos síntomas persistentes de alerta aumentada desde el trauma, y han experimentado esos síntomas durante por lo menos un mes.

Los síntomas incluyen:
  • Trastornos del sueño.
  • Retraimiento o distanciamiento social.
  • Cambio comportamental, incluyendo crisis de ira, irritabilidad o tendencia al abuso físico.
  • Abuso del alcohol o de otras drogas.
  • Comportamiento antisocial o violación de la ley. 
  • Depresión o ideas o intentos de suicidio.
  • Niveles altos de ansiedad o inestabilidad psicológica. 
  • Quejas somáticas inespecíficas (por ejemplo, cefaleas).
Dadas las diferencia de las medidas terapéuticas recomendadas, es esencial distinguir entre TEPT agudo y crónico.

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) sigue a la ocurrencia de un acontecimiento traumático fuera de rango de la experiencia humana normal, que casi cualquier persona consideraría estresante. El acontecimiento suele implicar algún tipo de amenaza para la vida o la seguridad, como accidente, desastre natural, asalto, violación, incesto, pelea, pérdida inesperada del hogar o las propiedades, o secuestro.

El paciente puede ser la víctima directa del trauma o haber participado como testigo de la muerte, lesión o abuso de otra persona.

Para establecer si un acontecimiento fue o no traumático, el médico debe explorar el significado que le atribuye el paciente. Algunos acontecimientos que en último término no supusieron peligro alguno para la vida, fueron percibidos por el paciente como traumáticos en el momento de producirse. El médico también debe investigar los acontecimientos precedentes que pudieran haber sido más traumáticos para el paciente, y episodios anteriores sugestivos de otros trastornos mentales.

Los criterios diagnósticos de TEPT los describe el DSM IV. Nótese que para establecer el diagnóstico, el paciente debe exhibir al menos un síntoma indicador de reexperiencia persistente del trauma, al menos tres síntomas de evitación persistente de estímulos asociados con el trauma o un cierto grado de sensibilidad general, y al menos dos síntomas de persistentes de alerta aumentada desde el momento del trauma.

Además, los síntomas del paciente deben haber persistido durante por lo menos un mes. Si han transcurrido al menos seis meses entre la ocurrencia del trauma y el desarrollo de los síntomas, se considera que el paciente sufre TEPT tardío.

Tiene importancia que el médico sepa que el paciente con TEPT no siempre describen los síntomas anteriores como la queja principal. Incluso cuando lo hacen, es inusual que establezcan una relación entre los síntomas y el trauma predio. Los sentimientos de vergüenza y culpabilidad, la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables y la percepción insuficiente, pueden contribuir a la ocultación inicial de acontecimientos traumáticos.

También es importante llevar buenos registros. Puesto que los pleitos son comunes en caso de TEPT, el médico de atención primaria debe considerar la posibilidad de tener que testificar en relación con las opiniones y los hallazgos anotados en el historial del paciente.


Presentación Clínica

Una vez sospechado el TEPT, el médico debe interrogar con tacto y capacidad de simpatía sobre la ocurrencia de acontecimientos traumáticos pasados. Cuando se toca por primera vez ese tema, el paciente puede mostrar una respuesta afectiva que trasmite por lo menos tanta información como la respuesta verbal. Esa respuesta puede consistir en una crisis de llanto, un sentimiento de vergüenza con evitación del contacto ocular o una expresión de ira, agitación u hostilidad.

Las manifestaciones comunes incluyen:
  • Trastornos de sueño. A todo paciente con trastorno del sueño se le debe interrogar sobre la ocurrencia de pesadillas. Puesto que las pesadillas asociadas con el TEPT representan característicamente acontecimientos de la vida real con detalle gráfico, el trastorno debe sospecharse en cualquier sujeto que describa pesadillas inusuales vividas e intensas. 
  • Retraimiento social, distanciamiento y alejamiento de otros, incluso, los familiares significativos. El comportamiento de este tipo, cuando no está de acuerdo con la personalidad previa, debe plantear la sospecha de TEPT.
  • Cambios de comportamiento, con brotes de ira, irritabilidad o malos tratos físicos hacia otras personas.
  • Abuso del alcohol o las drogas, sobre todo si se pretende olvidar alguna experiencia, recuerdo o afecto doloroso.
  • Comportamiento antisocial o violación de la ley. Si tal comportamiento no existió durante la adolescencia, debe considerarse un diagnóstico de TEPT.
  • Depresión, ideas suicidas o intentos de suicidio. 
  • Niveles altos de alerta ansiosa o inestabilidad fisiológica.
  • Quejas somáticas inespecíficas. (por ejemplo, cefaleas).



Thomas J. McGlynn, MD, Harry L. Metcalf, MD. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad, Manual para el médico, México, D.F., APM Asociación Psicoanalítica Mexicana, pp 167 a 173.

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